כפר תפוח-טופס הצהרת בריאות

שם הפעילות:*

שם הילד:*

מסיים גן/כיתה?:*

ת.ז:*

שם ההורה:*

ת.ז:*

נייד:*

לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקיטנה. *

יש לבני/בתי מגבלה בריאותית המונעת השתתפות בפעילות בקיטנה:*

תיאור המגבלה:

המגבלה מונעת ממנו להשתתף בפעילויות הבאות:

בני/בתי אלרגים לדברים הבאים:

בני/בתי מקבלים את הטיפול התרופתי הבא:

הערות:

_______